1. ВВЕДЕНИЕ
В прошлом номере журнала «Эстетическая медицина» мы подробно рассказали о природе и современных способах оперативной коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы. Несмотря на преобладание вальгусной деформации в повседневной ортопедической практике, нередко также встречаются пациенты с искривлением 2-го, 3-го и 4-го пальцев стопы. Такая деформация может встречаться как «изолированно», так и в сочетании с вальгусной деформацией первого пальца [1, 2, 3].
2. МОЛОТКООБРАЗНАЯ ДЕФОРМАЦИЯ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ: ЭТИОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Деформация меньших пальцев стопы, при которой основная фаланга сгибается в тыльную сторону стопы, средняя – в подошвенную, а сам палец приобретает форму крючка или когтя, называется молоткообразной деформацией. Поперечное плоскостопие с формированием вальгусной деформации первого пальца – основная причина возникновения молоткообразной деформации 2–4-го пальцев.
Первая плюсневая кость при формировании вальгусной деформации постепенно отклоняется кнутри, угол между первой и второй плюсневыми костями увеличивается. В результате изменяется нагрузка на передний отдел стопы, и головки 2–4-й плюсневых костей постепенно опускаются в подошвенную сторону. Первый палец, отклоняющийся кнаружи при вальгусной деформации, постепенно воздействует на второй палец, смещая его вниз или вверх. Опустившиеся головки 2–4-й плюсневых костей начинают блокировать сухожилия сгибателей пальцев, и у разгибателей появляется преимущество. В итоге возникает и нарастает разгибание плюснефаланговых и сгибание межфаланговых суставов. Вначале эти процессы обратимы, но постепенно в суставах меньших пальцев возникают подвывихи и вывихи, они становятся ригидными и, наконец, приобретают характерную молоткообразную форму (рис. 1) [1, 3].
Опустившиеся головки 2–4-й плюсневых костей вызывают атипичное давление на кожу подошвенной поверхности стопы. Как защитная реакция на избыточное давление на коже подошвенной поверхности стопы, непосредственно под головками 2–4-й плюсневых костей вначале появляются небольшие бляшки гиперкератоза, которые постепенно видоизменяются в грубые болезненные мозоли. Пациента беспокоят зуд, боли и парестезия в области гиперкератоза. Сами деформированные пальцы, подобно крючкам, возвышаются над поверхностью стопы, постоянно трутся об обувь, отчего на тыльной поверхности проксимальных межфаланговых суставов также образуются болезненные, постоянно воспаляющиеся мозоли [3]. Нередко именно они больше всего беспокоят пациента (даже сильнее, чем вальгусные пальцы и натоптыши на подошве), становясь причиной незамедлительного обращения к ортопеду (рис. 2).
Другой причиной возникновения молоткообразной деформации меньших пальцев может стать короткое пяточное сухожилие. Оно может быть врожденным, при этом молоткообразная деформация пальцев возникает в юном возрасте, усиливаясь с годами (рис. 3), или приобретенным, чаще всего после перелома пяточной кости со смещением отломков, что приводит к смещению точки крепления сухожилия и снижению его тонуса. В этом случае молоткообразная деформация может быть только односторонней и максимально проявляется на стороне повреждения при подъеме на носки (рис. 4).
Также к молоткообразной деформации меньших пальцев может привести дисплазия головок плюсневых костей, при этом положение и форма первого пальца могут не изменяться. При дисплазии кроме самой деформации возникают вывихи в плюснефаланговых суставах, что приводит к смещению искривленных пальцев по плоскости (рис. 5).
3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МОЛОТКООБРАЗНОЙ ДЕФОРМАЦИИ
Независимо от причины возникновения, молоткообразную деформацию надежно устраняют хирургическим путем. Консервативное лечение (массаж, ношение стелек со специальными пелотами, лечебная физкультура и рациональная обувь) можно применять только на ранних стадиях деформации или как этап подготовки к оперативному лечению.
Основные задачи хирургического лечения – восстановление нормального анатомического положения (подъем) опустившихся головок плюсневых костей, устранение вывиха в плюснефаланговых суставах и восстановление правильной формы искривленных пальцев. Особо следует отметить, что «изолированное» устранение молоткообразной деформации пальцев допустимо только при отсутствии изменений в луче первого пальца. Также ошибкой следует считать одновременное полное удаление мозолей на подошвенной поверхности стопы – данное действие только увеличит раневую поверхность и затянет реабилитацию. Удалять гиперкератоз (любой выраженности) нецелесообразно – после восстановления анатомических соотношений исчезнет атипичное давление, и мозоли разрешатся самостоятельно.
Устранение молоткообразной деформации достигается сочетанием нескольких оперативных методик.
Вначале восстанавливают соотношения в плюснефаланговом суставе искривленного пальца. Из небольшого (до 1,5 см) разреза (рис. 6) хирург выходит на измененный плюснефаланговый сустав, удаляет рубцы и широко рассекает измененную капсулу сустава [4].
Затем выполняют пересечение плюсневой кости, чаще всего применяя так называемую операцию Вейла (Weil). Минипилой выполняют два параллельных косых пропила тела плюсневой кости. Участок кости между пропилами удаляют и устанавливают в правильное положение головку, фиксируя ее одним минивинтом [4]. Таким образом устраняют давление на подошвенную поверхность и вывих в суставе (рис.7).
Форму пальца восстанавливают, выполняя операцию Гомана. В области патологического сгиба пальца иссекают кожные покровы вместе с грубой мозолью. Затем резецируют и удаляют нередко полностью разрушенную головку основной фаланги молоткообразного пальца. Луч пальца выпрямляют и на 2 недели фиксируют спицей в правильном положении. Спица не беспокоит пациента и удаляется без боли и технических сложностей [1]. Современные методики позволяют восстановить форму пальца, не применяя спицы. Для этого используют специальные погружные имплантаты. Имплантат имеет специальный физиологический изгиб, повторяющий правильный изгиб пальца. После выполнения операции Гомана имплантат вставляют между фалангами пальца, восстанавливая его правильную форму [2, 5]. Имплантат хорошо приживается, не требует удаления и не беспокоит пациента (рис. 8).
Сочетание вышеперечисленных методик позволяет исправить за один раз молоткообразную деформацию пальцев любой степени выраженности и восстановить функцию стопы (рис. 9).
Все используемые имплантаты и мини-винты не вызывают аллергии, находятся глубоко в кости, никак не проявляют себя и не мешают пациенту в дальнейшей жизни. Удалять их нецелесообразно.
Чрескожные операции
При отсутствии вывихов в плюснефаланговых и ригидности в межфаланговых суставах молотко-образную деформацию можно устранить, используя методы чрескожной хирургии стопы. Из проколов в коже специальными мини-бурами поочередно выполняют Weil-остеотомию плюсневых костей, остеотомию основной фаланги пальца (основанием в подошвенную сторону) и остеотомию средней фаланги (основанием в тыльную сторону) (рис. 10). Ортопед производит переразгибание пальца, и деформация уходит. Операцию выполняют без турникета, швы на проколы можно не накладывать. Пальцы тейпируют в положении гиперкоррекции, накладывая давящую повязку, которую можно не менять в течение 2 недель после операции.
Независимо от применяемой методики реабилитационный период после «изолированного» устранения молоткообразной деформации пальцев стопы несложный и занимает не более 3 недель. Так как вышеописанные операции выполняют на малонагружаемых плюсневых костях и незначительно снижают опорную функцию нижних конечностей, пациент ходит в специальной разгрузочной обуви примерно 2 недели, затем может переходить на обычную обувь. При использовании только чрескожной методики в обычной обуви с плотной подошвой ходить можно сразу после операции. Движения в пальцах разрешены со второго дня после вмешательства, постепенно увеличивая частоту и амплитуду сгибаний-разгибаний. Педикюр и специальную обработку рубцов можно выполнять через 3 дня после снятия швов (на 16–17-й день после операции). От занятий спортом желательно воздержаться в течение 5–6 недель, плавать можно с 4-й недели после операции. Пациенту следует изготовить и носить индивидуальные стельки со специальным валиком, разрешено тейпирование исправленных пальцев. В течение 2 месяцев после вмешательства нельзя вставать на носки и носить обувь на каблуке выше 4 см и обувь с узким носком.
4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Знание причин возникновения молоткообразной деформации и современных хирургических методов ее коррекции дает возможность любому специалисту (косметологу, подологу, ортопеду) вовремя рекомендовать консультацию хирурга стопы для правильной диагностики и последующего лечения. Непродолжительная реабилитация позволяет пациенту быстро адаптироваться после таких операций в обычную жизнь.
ЛИТЕРАТУРА
- Мовшович ИА. Оперативная ортопедия. – М.: Медицина, 1994.
- Петросян АС и др. Эндопротезирование проксимальных межфаланговых суставов при молоткообразной деформации стопы. Травматология и ортопедия России, 2011;(4):123–130.
- Савинцев АМ. Реконструктивно-пластическая хирургия поперечного плоскостопия. – СПб.: Фолиант, 2006.
- Barouk LS. Forefoot reconstruction. Ed. 2. – Paris, 2005.
- Fox IM, Pro AL. Lesser metatarsophalangeal joint implants. J Foot Surg, 1987;26(2):159–163.