В. Маякова, кандидат медицинских наук, врач-косметолог, тренер по инъекционным методикам
Москва, Россия
1 введение
Подбородочная область является одной из самых востребованных в объемной коррекции, т. к. часто исходно усечена относительно пропорциональных соотношений верхней и средней третей лица, требуя гармонизации (рис. 1) [1, 2].
Говоря об омоложении, важно учитывать массивную инволютивную костную резорбцию нижней челюсти, которая еще сильнее лишает подбородок костной платформы, а вместе с ней и объема [3]. Введение наполнителя позволяет имитировать костный фундамент, камуфлируя его дефицит (рис. 2) [4].
Данная процедура условно считается несложной для практикующего специалиста, подразумевает введение супрапериостально одного или нескольких болюсов плотного, устойчивого к динамическим нагрузкам препарата под подбородочную мышцу с целью выдвижения проекции подбородка вниз и вперед [4].
На протяжении длительного времени подбородок считался одной из самых безопасных зон для аугментации: предлагалось инъецировать объем филлера в игольной технике (рис. 3) [2, 5]. Однако международный опыт нежелательных явлений диктует более осторожный подход к зоне подбородка с выбором тупоконечного инструмента должного диаметра [6–8].
Москва, Россия
1 введение
Подбородочная область является одной из самых востребованных в объемной коррекции, т. к. часто исходно усечена относительно пропорциональных соотношений верхней и средней третей лица, требуя гармонизации (рис. 1) [1, 2].
Говоря об омоложении, важно учитывать массивную инволютивную костную резорбцию нижней челюсти, которая еще сильнее лишает подбородок костной платформы, а вместе с ней и объема [3]. Введение наполнителя позволяет имитировать костный фундамент, камуфлируя его дефицит (рис. 2) [4].
Данная процедура условно считается несложной для практикующего специалиста, подразумевает введение супрапериостально одного или нескольких болюсов плотного, устойчивого к динамическим нагрузкам препарата под подбородочную мышцу с целью выдвижения проекции подбородка вниз и вперед [4].
На протяжении длительного времени подбородок считался одной из самых безопасных зон для аугментации: предлагалось инъецировать объем филлера в игольной технике (рис. 3) [2, 5]. Однако международный опыт нежелательных явлений диктует более осторожный подход к зоне подбородка с выбором тупоконечного инструмента должного диаметра [6–8].
2 Анатомия зоны подбородка. Клинические примеры
Для понимания формирования патогенеза осложнений тромбоэмболического характера стоит вспомнить основные сосудистые образования области подбородка. Это прежде всего анастомозирующие друг с другом ветви подбородочной, подподбородочной и нижнегубной артерий (рис. 4) [9]. Попадание эмбола вводимого препарата в любую из них обеспечит некроз мягких тканей кровоснабжаемой ими области [9, 10].
Для понимания формирования патогенеза осложнений тромбоэмболического характера стоит вспомнить основные сосудистые образования области подбородка. Это прежде всего анастомозирующие друг с другом ветви подбородочной, подподбородочной и нижнегубной артерий (рис. 4) [9]. Попадание эмбола вводимого препарата в любую из них обеспечит некроз мягких тканей кровоснабжаемой ими области [9, 10].
На рисунке 5 показан клинический случай некроза кожи подбородка ввиду эмболии подподбородочной артерии [7]. Супрапериостально было инъецировано 2 мл филлера на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты с помощью иглы 27G: центральный болюс объемом 1,4 мл, 2 латеральных болюса по 0,3 мл с проведением аспирационной пробы медленно, без чрезмерного давления. Сразу после инъекции было отмечено побеление кожи подбородка и шеи справа. Пациентка пожаловалась на выраженную боль в подбородке, распространяющуюся на нижнюю челюсть и слизистую полости рта. Также сильная боль отмечалась при глотании. Через 10 минут развилась картина ливедо, распространявшегося на коже от губоподбородочной борозды до ключицы справа. Пульс-терапия препаратом гиалуронидазы была произведена 4-кратно сразу, через 1 час, 6 часов и 24 часа после возникшего нежелательного явления, по 1000 МЕ в каждую сессию. Пациентке была назначена антикоагулянтная и антибиотикотерапия. Отмечалась постепенная реперфузия, улучшение наполнения капилляров пострадавшей от ишемии области, уменьшение болезненности. На вторые сутки произошло ожидаемое образование мелких пустул по всей площади, которые разрешились к 5-му дню, оставив на 7-й день поствоспалительные гиперемию и гиперпигментацию. Своевременная диагностика нежелательного явления и экстренно принятые меры по его лечению обеспечили благополучный исход заживления тканей, занявший около 2 недель.
На рисунке 6 приведен клинический пример аналогичного нежелательного явления, однако симптомы болезненности и развивающегося ливедо были проигнорированы врачом, меры по восстановлению кровоснабжения области приняты не были. Ферментативная терапия была оказана только через сутки после инъекции, из-за чего не удалось обеспечить сохранность мягких тканей. Образование поверхностной язвы произошло уже на третьи сутки после процедуры [8].
Помимо наличия анастомозов подподбородочной артерии с подбородочной артерией и артерией нижней губы описана связь и с артериями дна полости рта, что объясняет патогенез возникновения некроза языка после аугментации подбородочной области. Речь идет главным образом о ветвях язычной артерии. Она берет начало от наружной сонной артерии, далее делится на глубокую язычную и подъязычную (рис. 7) [6].
Вариантов попадания болюса препарата в глубокую язычную артерию, вызывающего тромбоэмболию и некроз корня языка, описано несколько: через анастомоз подподбородочной и подъязычной артерий, далее в глубокую язычную артерию (рис. 8А). Возможно происхождение подъязычной артерии из подподбородочной и анастомоз подъязычной с глубокой язычной (рис. 8В). Возможен прямой анастомоз подподбородочной артерии с язычной, а через нее с глубокой язычной артерией (рис. 8С). Ретроградный же путь эмбола (рис. 8D) из подъязычной артерии обратно в лицевую, наружную сонную и язычную считается маловероятным (рис. 8) [8].
Помимо сосудистой вариабельности имеется и костная. В частности, описан срединный язычный канал нижней челюсти [10], который встречается у 84–99% людей. Каналов может быть представлено от 1 до 4 у одного индивидуума; они могут быть расположены как по центральной линии подбородка, так и латеральнее. Чаще каналы проходят через кортикальную пластинку и могут обрываться на любом участке толщи кости нижней челюсти, могут содержать ветви подъязычной, подподбородочной артерий, подъязычного нерва (рис. 9).
Описан и полноценный канал (срединный язычный канал), проходящий через всю толщу кости, открывающийся на наружной поверхности нижней челюсти (рис. 10) и проводящий в себе сосуд – срединную перфорирующую артерию (рис. 11), являющуюся ветвью подъязычной или подподбородочной артерии и включающуюся в описанную выше сеть анастомозов [12]. Это дополнительный возможный путь эмбола в сторону дна полости рта и повреждения тканей языка.
Любой из путей попадания болюса наполнителя в глубокую язычную артерию обеспечит некроз корня языка – грозное осложнение, требующее неотложной и длительной терапии.
На рисунке 12 показан клинический случай некроза корня языка [6], когда через 5 минут после введения 0,8 мл филлера на основе гиалуроновой кислоты в игольной технике после отрицательной аспирационной пробы развилось побледнение, отек, парестезии правой половины языка, боль в правом ухе, сложность говорения. Мгновенно было введено 4500 МЕ гиалуронидазы, и в дальнейшем в течение четырех суток общая доза введения составила 31 500 МЕ данного ферментного препарата с постепенной нормализацией клинической картины, которая заняла около двух недель. На магнитно-резонансной томографии было обнаружено два отверстия – на наружной и внутренней поверхности по срединной линии кости нижней челюсти.
Важным показателем физиологичности проводимых манипуляций является не только выбор инструмента, но и объем вводимого препарата.
На рисунке 12 показан клинический случай некроза корня языка [6], когда через 5 минут после введения 0,8 мл филлера на основе гиалуроновой кислоты в игольной технике после отрицательной аспирационной пробы развилось побледнение, отек, парестезии правой половины языка, боль в правом ухе, сложность говорения. Мгновенно было введено 4500 МЕ гиалуронидазы, и в дальнейшем в течение четырех суток общая доза введения составила 31 500 МЕ данного ферментного препарата с постепенной нормализацией клинической картины, которая заняла около двух недель. На магнитно-резонансной томографии было обнаружено два отверстия – на наружной и внутренней поверхности по срединной линии кости нижней челюсти.
Важным показателем физиологичности проводимых манипуляций является не только выбор инструмента, но и объем вводимого препарата.
У иностранных коллег в публикациях описаны случаи резорбции костной ткани после инъекций филлеров на основе гиалуроновой кислоты [13, 14]. На рисунке 13 показаны результаты обследования, демонстрирующие резорбцию кости у пациентки после введения 4 мл наполнителя.
Большие объемы высококогезивных продуктов, частые повторные коррекции, вероятно, приводят к компрессии надкостницы в области супрапериостального введения наполнителя, испытывающей сдавление и хроническую ишемизацию.
Большие объемы высококогезивных продуктов, частые повторные коррекции, вероятно, приводят к компрессии надкостницы в области супрапериостального введения наполнителя, испытывающей сдавление и хроническую ишемизацию.
3 Заключение
Таким образом, с учетом актуальных анатомических знаний [6, 8–11] и накопления международного опыта нежелательных явлений [6–8, 13, 14] становится некорректным считать подбородочную область простой зоной в объемном моделировании с минимальным риском нежелательных явлений. Сосудистая вариабельность, наличие индивидуальных особенностей строения костной структуры диктуют выбор тупоконечной канюли 22G для снижения рисков повреждения сосудов и тромбоэмболии. Также важной является оценка вместимости ткани подбородочной области для удержания вводимого объема, соблюдение интервалов биодеградации наполнителя между коррекциями с целью обеспечения сохранности костной структуры и минимизации вероятности ее ятрогенного повреждения ввиду возможной ишемизации от сдавления.
Литература
Таким образом, с учетом актуальных анатомических знаний [6, 8–11] и накопления международного опыта нежелательных явлений [6–8, 13, 14] становится некорректным считать подбородочную область простой зоной в объемном моделировании с минимальным риском нежелательных явлений. Сосудистая вариабельность, наличие индивидуальных особенностей строения костной структуры диктуют выбор тупоконечной канюли 22G для снижения рисков повреждения сосудов и тромбоэмболии. Также важной является оценка вместимости ткани подбородочной области для удержания вводимого объема, соблюдение интервалов биодеградации наполнителя между коррекциями с целью обеспечения сохранности костной структуры и минимизации вероятности ее ятрогенного повреждения ввиду возможной ишемизации от сдавления.
Литература
- Lee E. I. Aesthetic alteration of the chin. Semin Plast Surg.2013;27(3):155–160.
- Moradi A., Shirazi A., David R. Nonsurgical chin and jawline augmentation using calcium hydroxylapatite and hyaluronic acid fillers. Facial Plast Surg. 2019;35(2):140–148.
- Pessa J. E., Slice D. E., Hanz K. R., Broadbent Jr T. H., Rohrich R. J. Aging and the shape of the mandible. Plast Reconstr Surg. 2008;121(1):196-20.
- Sahan A., Karaosmanoglu N., Ozdemir Cetinkaya P. Chin augmentation with the use of cannula from a single, midline entry point: Evaluation of 50 patients. J Cosmet Dermatol. 2020;00:1–6.
- Isaac J., Walker L., Ali S. R., Whitaker I. S. An illustrated anatomical approach to reducing vascular risk during facial soft tissue filler administration – a review. JPRAS Open. 2022 Oct 7;36:27-45. DOI: 10.1016/j. jpra.2022.09.006. PMID: 37064503; PMCID: PMC10102405.
- Thanasarnaksorn W., Thanyavuthi A., Prasertvit P., Rattanakuntee S., Jitaree B., Suwanchinda A. Case series of tongue necrosis from vascular complications after chin augmentation with hyaluronic acid: Potential pathophysiology and management. J Cosmet Dermatol. 2023;22:784-791.
- Fang M., Rahman E., Kapoor K. M. Managing complications of submental artery involvement after hyaluronic acid filler injection in chin region. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2018;6(5):e1789.
- Wang Q., Zhao Y., Li H., Li P., Wang J. Vascular Complications After Chin Augmentation Using Hyaluronic Acid. Aesthetic Plast Surg. 2018. Apr;42(2):553-559. DOI: 10.1007/s00266-017-1036-3. Epub 2017 Dec 19. PMID: 29260270.
- Braz A., Eduardo C. C. P. Reshaping the Lower Face Using Injectable Fillers. Indian J Plast Surg. 2020 Aug;53(2):207-218. DOI: 10.1055/s-0040-1716185. Epub 2020 Aug 29. PMID: 32884187; PMCID: PMC7458843.
- Liang X., Jacobs R., Lambrichts I., Vandewalle G. Lingual foramina on the mandibular midline revisited: a macroanatomical study. Clin Anat. 2007 Apr;20(3):246-51. DOI: 10.1002/ca.20357. PMID: 16683247.
- Bernardi S., Bianchi S., Continenza M. A., Macchiarelli G. Frequency and anatomical features of the mandibular lingual foramina: systematic review and meta-analysis. Surg Radiol Anat. 2017 Dec;39(12):1349-1357. DOI: 10.1007/s00276-017-1888-x. Epub 2017 Jun 14. PMID: 28616681.
- Iwanaga J., Watanabe K., Saga T., Tabira Y., Yamaki K. A Rare Case of an Artery Passing through the Median Perforating Canal of the Mandible. Case Rep Dent. 2016;2016:8183565. DOI: 10.1155/2016/8183565. Epub 2016 Apr 26. PMID: 27213060; PMCID: PMC4861783.
- Unexpected Bone Resorption in Mentum Induced by the Soft-Tissue Filler Hyaluronic Acid: A Preliminary Retrospective Cohort Study of Asian Patients Lee, Won M. D., Ph. D.; Yang, Eun-Jung M. D., Ph. D. Plastic and Reconstructive Surgery.147(6):p 1063e-1064e, June 2021.
- Hanna C., Jabbour S., Nasr M. Bony resorption in the mental area due to hyaluronic acid filler: a complication to consider. J Clin Aesthet. Dermatol. 2021 Oct;14(10):16‑7.
