КУПИТЬ ЭЛЕКТРОННУЮ ВЕРСИЮ ЖУРНАЛА
Случай из практики
С. Жураева, кандидат медицинских наук, врач-дерматовенеролог, косметолог, дерматохирург, главный врач и директор клиники Института косметологии и дерматологии, директор и международный тренер Евразийской школы нитевых технологий, контурной пластики и инноваций в косметологии, обладатель награды Национальной медицинской ассоциации Алтын Дәрігер, Алматы, Казахстан
ФБ Саодат Жураева, инстаграм @dr.sao.zhuraeva
Туберкулез кожи – одна из актуальных социально значимых проблем в дерматологии и фтизиатрии.
Туберкулезом кожи принято называть группу клинически и морфологически отличающихся кожных заболеваний, прямо или опосредованно вызываемых микобактериями туберкулеза. Из-за отсутствия четкой классификации и того, что лечение туберкулеза кожи всегда считалось прерогативой дерматологов, а не фтизиатров, в настоящее время нет единого мнения о его сущности. Нет также рационального обоснованного подхода к кожным заболеваниям, которые имеют с туберкулезом кожи ряд общих признаков [1].
Туберкулез нередко поздно диагностируют, он отличается длительностью течения и плохо поддается терапии. Само заболевание, его осложнения и последствия часто сохраняются пожизненно, приводя к заметным для окружающих косметическим дефектам, даже к обезображиванию. Отсюда неизбежные психологические страдания больного, закономерно сочетающиеся с физическими.
Несмотря на наличие современных средств диагностики и терапии туберкулеза кожи, все же встречаются запущенные случаи. Следовательно, необходимо принимать усиленные меры профилактики, повышать эффективность лечения и совершенствовать диагностику этого опасного заболевания. Последняя нередко затруднительна вследствие сложной патоморфологии болезни и развития ее атипичных форм [2].
Кожный туберкулез развивается в соответствии с общими закономерностями течения туберкулеза – периодичностью, часто на фоне изменения реактивности и сниженной иммунорезистентности организма. Большинство клинических форм туберкулеза кожи возникают лимфо-гематогенным путем, т.к. наряду с поражением кожи у больных отмечают большие или меньшие изменения в лимфатических узлах – диссеминированные формы туберкулеза кожи [3].
Под нашим наблюдением находился больной С. 1980 года рождения.
Из анамнеза: в 8-летнем возрасте перенес паховый лимфаденит, страдает хроническим гастритом, регулярно болеет простудными заболеваниями.
Болеет с 2000 года, когда появилось небольшое образование на переносице. После вскрытия очага и лечения в отделении челюстно-лицевой хирургии процесс обострился и распространился на другие участки тела.
Лечение в общей лечебной сети осталось без эффекта.
С апреля 2003 года больной неоднократно получал лечение в условиях стационара ОКВД и амбулаторно. Лечение включало: ципролет (0,5 мг 2 раза в день в течение 10 дней), нистатин (500 тыс. ед. 4 раза в день), трихопол (0,25 мг 3 раза в день в течение 10 дней), метрогил (100,0 мл в/в №6), сумамед (№ 10), гентамицин (2,0 мл в/м в течение 7 дней), витаминотерапию, хирургическое удаление атеромы, индометацин (по 1 табл. 3 раза в день), цефограмм (1,0 мл в/м, №10), витаминотерапию (цианокобаламин, перидоксин , тиамин, фолиевую кислоту, аскорбиновую кислоту, никотиновую кислоту, аевит), рассасывающую терапию (лидазу, алоэ, ФиБС, АГТ), кандазол (30 дней), рифампицин (по 1 табл. 3 раза в день в течение 10 дней). Местно: примочки с раствором бетадина, ихтиоловую мазь, серно-салициловый спирт.
Рис. 1. Пациент С., 40 лет. Вид до (а) и после (б) проведенного в НЦПТ РК лечения
После выполнения назначений больной отметил улучшение, но прекратил принимать препараты в связи с появившимся диспептическим расстройством. Позже ему был назначен роаккутан (по 20 мг 4 раза в день в течение 4,5 мес.), орунгал (3 курса пульс-терапии). В результате проведенной терапии был отмечен временный терапевтический эффект.
С диагнозами «угревая болезнь, абсцедирующая форма», «атероматоз», «хронический гранулематоз» направлен в НИКВИ.
В НИКВИ был проведен консилиум, на котором было установлено, что клиническая картина соответствовала туберкулезу кожи. После проведения тщательного осмотра пациент был направлен в Национальный центр проблем туберкулеза Республики Казахстан (НЦПТ РК) на обследование и пробное лечение (эксювантибус).
При поступлении в НЦПТ больной предъявлял жалобы на общую слабость, недомогание, появление язв на различных участках тела, обильное гнойное отделяемое и боли в области язв.
Локальный статус. Патологический процесс локализован на коже лица. Характеризуется наличием язв неправильной формы размером 1,5–5,8 см с нависающими краями. Язвы малоболезненные, с обильным гнойным отделяемым, соединяются между собой фистульными ходами. Очаги келоидных рубцов в виде мостиков. На коже в области ушных раковин отмечены очаги вегетации («плюс-ткань») на ощупь тестовой консистенции.
Гистологический анализ. Биопсия взята с очагов свежих элементов. Выполненный анализ показал, что на отдельных участках дермы присутствует воспалительный инфильтрат из эпителиоидных клеток, лимфоцитов, макрофагов, гигантских клеток Пирогова–Лангханса, небольшого количества зернистых лейкоцитов, склонных к казеозному некрозу. Все это – морфологическая картина, характерная для папулонекротической формы туберкулеза.
Основной диагноз. Туберкулез кожи, новый случай, I категория по ДОТС (DOTS – Directly Observed Treatment, Short-course – лечение под непосредственным контролем коротким курсом).
Общее состояние средней тяжести за счет интоксикации.
При ФГЛ (Rn) легких активные туберкулезные изменения не выявлены.
RW отрицательная; анализы на ВИЧ, Hbs-Ag отрицательные.
ОАК: Hb 120г/л, эр. 4,0 х 1012/л, ЦП 0,9; лейкоциты 9,2 х 109/л, СОЭ 13 мм/ч, ЭОЗ 2, с 67, лимфоциты 25, моноциты 6.
ОАМ: уд. вес 1025, белок отрицательный, сахар отрицательный, лейкоциты ед. в п/зр, эпителий в большом количестве, слизь ++.
БАК (20.09.2006): АЛТ 0,27 мкм/л, АСТ 0,23 мкм/л, общий билирубин 15,0 ммоль/л, общий холестерин 4,6 ммоль/л, общий белок 70,0 г/л, сахар в крови 4,8 ммоль/л.
ФГДС: атрофический гастрит вне обострения. Рубцовая деформация луковицы 12-перстной кишки.
ИФА крови: 0,262 (0,24–1,332), ПЦР мочи отрицательная.
Бактериоскопия + посев на МТ из раны: отрицательные.
Лечение. Проведено специфическое лечение противотуберкулезными препаратами по DOTS-схеме: изониазид (Н) (0,3 г 1 раз в день), рифампицин (R) (0,6 г 1 раз в день), этамбутол (Е) 1–2 табл. 1 раз в день), пиразинамид (Z) (по 2,0 г 1 раз в день). Пациент принимал препараты ежедневно в течение 2 месяцев (лечение интенсивной фазы I категории по DOTS).
На фоне данных препаратов использовали симптоматическую терапию: раствор диклофенака натрия (по 3,0 мл в/м 3 дня), раствор цефтриаксона (1,0 г в/м 2 раза в день в течение 5 дней), низорал (по 1 табл. 3 раза в день 20 дней), раствор метронидазола 100,0 мг в/в 2 раза в день в течение 5 дней), алмагель (в течение 1 месяца), квамател (после приема противотуберкулезных препаратов, 14 дней), антистафилококковую плазму (300,0 мл, № 1), преднизолон (по схеме в течение 20 дней), гиперболическую оксигенацию (в течение 10 дней). Местно: примочки с озонированным фурацилином, диоксидином, рифампицином.
По завершении интенсивной фазы (I категория по DOTS) наблюдалась положительная местная динамика (рис. 1).
Пациент выписан с клиническим выздоровлением.
Больному рекомендовано продолжить лечение в амбулаторных условиях под наблюдением участкового фтизиатра. Поддерживающая фаза (I категория по DOTS): прием рифампицина (600,0 мг), изониазида (600,0 мг) в течение 4 месяцев ежедневно.
Случай интересен тем, что в результате правильной и своевременной диагностики и лечения противотуберкулезными препаратами было достигнуто клиническое выздоровление. Использованные методы диагностики и терапии интенсивной фазы заболевания I категории по DOTS-стратегии позволили добиться лучших результатов, чем при применявшихся ранее, и потому могут быть рекомендованы для ведения подобных больных в будущем.
ЛИТЕРАТУРА
- Беллендер ЭН, Чужов АЛ, Чихарь АМ и др. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005;(11):51–58.
- Хоменко АГ. Эпидемиология. В кн.: Туберкулез. Под ред. Хоменко АГ. – М.: Медицина, 1996. С. 51–65.
- Вейнеров ИБ., Рудченко ЮА. Диссемированные формы туберкулеза кожи. – Киев: Вища школа, 1973. – Киев, 1973. – 144 с.