1. ВВЕДЕНИЕ
Косметологические осложнения имеют свои закономерности, связанные с трендами в косметологии в то или иное время. В самом начале появления филлеров на основе гиалуроновой кислоты (ГК) их стали очень часто вводить в носогубные складки и губы, и как следствие возникла целая череда осложнений в этих зонах. Сложная политическая ситуация, сложившаяся в России в последние три года, привлекла в ряды косметологов врачей из смежных областей медицины, а также лиц вообще без какого-либо специального образования. Агрессивная политика проникновения на рынок таких «врачей», жесткая конкуренция в среде косметологов привели к расширению спектра услуг, в том числе в зонах, которые традиционно считались прерогативой хирургов.
Осложнения всегда идут следом за конгрессами, семинарами, мастер-классами. Косметолог спрашивает себя: «Чем я хуже?». И проводит процедуру, лишь прослушав чей-то доклад или посмотрев видео-презентацию.
2. ПЕЧАЛЬНАЯ ИСТОРИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ
Последние тенденции затронули назальную область; в прицеле косметологов оказались исправление горбинки носа, сужение крыльев носа, элевация кончика носа.
Эволюция вторжения стадийная: вначале применяли только гели на основе ГК, следом за веяниями моды и показами «гуру» косметологии стали применять гидроксиапатит кальция, что я в принципе считаю недопустимым. Следом внедрили пролонгированные глюкокортикостероиды (ГКС), часто предлагая их пациентам для «похудения носа». Суспензии бетаметазона натрия фосфата и бетаметазона дипропионата активно работают в тканях до 4 недель, вызывая подчас необратимые последствия. Клиентам препарат выдается за некий фермент для «похудения носа».
В реальности эволюция внедрения методик и препаратов нелинейна. Апогеем развития самостийного «народного» направления в косметологии служат некоторые популярные авторские сочетанные методики, нередко включающие одномоментную коррекцию филлером на основе ГК, нитей COG и дипроспана.
Манипулируя страхом перед операцией по коррекции носа, пациенту предлагают уменьшить нос, сузить крылья носа, поднять кончик, убрать горбинку. На мой взгляд, тут срабатывает алхимический принцип «подобное растворяется в подобном»: пациент ищет, где подешевле и попроще, лишь бы решить проблему; косметолог ищет наивных пациентов с недостатком образования – им проще предложить свои «сверхценные» методики…
3. КЛАССИФИКАЦИЯ КОСМЕТОЛОГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В НАЗАЛЬНОЙ ЗОНЕ
Описывая осложнения в такой деликатной области, как нос, нельзя обойтись без классификации осложнений в данной зоне. Осложнения возникают с разной степенью частоты; порой срабатывает известный негласный медицинский закон парных случаев.
Приведу классификацию осложнений в области носа по частоте встречаемости, которую мне «повезло» разработать, регулярно сталкиваясь с проблемами моих пациентов, которые приходят за помощью после визитов к моим же коллегам.
3.1. Осложнения после введения филлеров на основе ГК
Пожалуй, самое частое и распространенное явление. И одно из самых опасных в плане рисков развития слепоты. Сценариев несколько.
Первый и самый распространенный. Косметолог ввел гель без сбора анамнеза, часто иглой. Нередко пациенты-перфекционисты утаивают от косметолога случаи травм или перенесенные оперативные вмешательства в области носа, неоднократно проходят коррекцию у разных косметологов, разными препаратами (с разной плотностью и степенью сшивки). От беды их отделяет 0,05 мл препарата, поскольку доза, необходимая для инициации процесса, минимальна; от количества геля зависит тяжесть положения. Косметолог либо прокалывает одну из кровоснабжающих нос артерий (это худший вариант, он грозит слепотой), либо дополняет пул геля, уже находящегося в организме пациента, до количества, необходимого для развития компрессии артерии. В любом из вариантов, как правило, фигурируют малые объемы геля – обычно 0,1 мл. Во время реабилитации гель гидратируется, медленно увеличивается в объеме, инициируя один из сценариев компрессии артерии(ий). Характерно медленное развитие клинических симптомов – на 2–3–5–7-е (!) сутки.
Течение компрессионно-ишемического синдрома (КИС) в области носа крайне вариабельно и индивидуально (рис. 1, 2), часто выходит за рамки классического представления. Характерно частое отсутствие белой фазы, что ставит косметолога, считающего развитие процесса линейной зависимостью, в тупик. Развивающуюся симптоматику списывают на экхимоз, постпроцедурный отек, аллергическую реакцию. Тонкостей течения осложнений после введения ГК множество.
Другой вариант: иглой вводят гель в просвет артерии. Если после этого не развилась слепота как симптом и последствие введения, симптоматика развивается по классическому сценарию ишемического каскада. Нередко, заметив первые проявления КИС, косметолог прибегает к массажу, что усугубляет процесс, фрагментируя эмбол ГК в просвете сосуда, способствует миграции разнокалиберных фрагментов по бассейну артерии(ий), усугубляя течение процесса, появление дополнительных очагов ишемии по ходу эмболизированной артерии, ее притоков и анастомозов, что в данной области весьма опасно.
Дополню имеющуюся картину некоторыми существенными штрихами. Очень важно знать марку и плотность геля ГК, а также принадлежность филлера к семейству препаратов на основе ГК, поскольку незнание этих деталей вносит значительные сложности в процесс лечения КИС. Некоторые гели ГК склонны к дефрагментации первичного депозита и последующей миграции, некоторые устойчивы in vivo к действию экзогенной гиалуронидазы. Модные маркетинговые добавки незначительного количества гидроксиапатита кальция усложняют течение процесса и элиминацию ГК.
Вывод. Анатомическое разнообразие в рамках вариантной анатомии, описанной проф. В.Н. Шевкуненко [1], в том числе в части кровоснабжения носа, вводит множество переменных в течение КИС после применения филлеров на основе ГК. В рамках классической картины КИС и его описаний нос занимает самое сложное положение, из чего следует необходимость пересмотра номенклатуры осложнений и внедрение новых знаний.
3.2. Осложнения после введения препарата дипроспан
История умалчивает, когда и где точно косметологи «изобрели» методику введения ГКС в мягкие ткани. Официальная инструкция обещает при местном введении данного препарата развитие таких нежелательных явлений, как жжение, онемение, боль, парестезия и инфекция в месте введения, образование рубцов в месте инъекции, атрофию кожи и подкожной клетчатки при в/м введении (тем более при подкожном). Помимо перечисленного можно упомянуть еще и такие возможные осложнения:
– арушается заживление ран, повышается чувствительность кожи, склонность к раздражению, развитию гнойничковых и грибковых заболеваний;
– а месте введения дипроспана могут возникать участки повышенной или пониженной пигментации, гнойные и асептические абсцессы;
– ногда развиваются аллергические реакции в виде ангионевротического отека или анафилактического шока;
– а фоне замедленной циркуляции крови развивается тромбоз сосудов, что нередко приводит к некрозу в местах введения препарата и замедленной репарации;
– арушение зрения из-за отека зрительного нерва, повышение внутриглазного давления.
В этой связи встает вопрос о возможности применения препарата у здоровых людей.
Сегодня наивные пациенты получают инъекции дипроспана под разными предлогами. Осложнения от введения препарата разнообразны. На одном из снимков (рис. 1) можно видеть последствия применения дипроспана под видом липолитика – очередной уловки для продвижения «методики». Почти всегда присутствует частичная атрофия кожи, незаметная при нанесении косметики; пациентки нередко замечают истончение кожи на носу и просвечивающие сосуды. Восстановление нередко происходит самостоятельно, но длится долго – период реабилитации с учетом катаболических процессов, на которые требуется не менее 4 недель, занимает от 1 месяца. Однако это случается, если дипроспан введен вместе с физиологическим раствором (в соотношении 1:3).
Когда применяют чистый препарат, возникают более серьезные последствия. Дипроспан вызывает атрофию кожи и подкожной клетчатки, жировых пакетов и, самое важное, аррозию сосудов и хондромаляцию (рис. 3, 4). Данные изменения необратимы и требуют хирургической коррекции. Дерматолог может оказать помощь только в рамках восстановления кожного лоскута. Лечение малоэффективное, длительное.
Еще один вариант применения препарата, не совсем связанный с введением в область носа, – введение в рецептуру коктейля для элиминации ранее установленного филлера в целях борьбы с отеком и тканевой реакцией на гиалуронидазу. В данном случае в месте введения нередко также развивается атрофия, но это отдельная тема.
3.3. Осложнения после тредлифтинга в назальной области
Тредлифтинг в области носа исторически пришел из Южной Кореи. В России он приобрел национальный колорит. Опасные тенденции появились с внедрением авторских методов и именных «замкóв».
Частота осложнений после данного вида вмешательства связана с анатомической сложностью зоны и вариантным расположением анатомических структур. Описаны разнообразные паттерны расположения артерий, в связи с чем у одних пациентов процедура проходит с минимальными последствиями, внушая косметологу уверенность в собственных силах, а у других имеет ужасающие последствия. В рамках этой статьи я не разбираю профессиональную подготовку косметологов, но должен сказать, что средний медицинский персонал активно перенял методики тредлифтинга и без страха и знания анатомии «шьет» зону носа, плохо понимая последствия.
Сценариев развития осложнений достаточно; зависят они часто от профессиональной квалификации тренера, обучающего слушателей. Методики эволюционировали. Если два года назад основной упор делали на 1 нить COG калибра 19 G, внедренную по белой линии носа с фиксацией в области назолабиального угла, то сейчас устанавливают до 6 нитей с авторским «замком» в области крыльев носа.
Проблема возникает чаще всего из-за несоблюдения правил асептики, антисептики. Нередко на видео с семинаров можно увидеть, как косметологи работают в смотровых перчатках, металлический проводник скользит по коже, волосам и нестерильной шапочке, специалист для удобства берется за проводник. Некоторые «специалисты» компенсируют недостаточность подготовки к процедуре промыванием раневого канала перекисью водорода, что, во-первых, недопустимо в области головы и шеи, во-вторых, приводит к химическому поражению тканей в связи с тем, что продукты реакции остаются в раневом канале.
Возникающие воспалительные явления купируют высокими дозами антибиотиков, как локально, так и внутримышечно. В закрытых сообществах дистанционного образования предлагают вводить линкомицин, гентамицин подкожно, однако при этом не советуют четко следовать инструкции и рекомендованным в ней дозам.
Ишемизация артерий при тредлифтинге в назальной области возникает чаще в случае отклонения траектории нити(ей) от белой сагиттальной линии при попытке сузить крылья носа, визуально утончить спинку носа. При этом нити устанавливают в проекции a. dorsum nasi, что и приводит к компрессии и последующей ишемизации этой артерии. В одном из случаев (рис. 2) гастролирующий косметолог инициировала таким образом некроз с последующим образованием свища после комплексной коррекции нитями COG 19 G и введения 1 мл плотного филлера. Филлер был удален сразу же после диагностики 1-й стадии ишемии, но нити не эксплантировали. В течение 10 дней произошел некроз и образовался свищ. После заочной консультации у пластического хирурга пациентке была назначена антибактериальная и противовоспалительная терапия и… димексид (50%-ный диметилсульфоксид, ДМСО) в примочках (!). ДМСО длительно вызывал химический ожог, поддерживая процесс. После моей консультации лечение скорректировано, ДМСО отменен, нити извлечены фрагментами через ревизионные проколы челюстно-лицевым хирургом по месту жительства.
Помимо септических осложнений введение нитей в область спинки и крыльев носа чревато развитием гранулемы. Сроки развития процесса – более месяца. Пациенты длительное время не обращаются за помощью; лечение в данном случае хирургическое. Предсказать исход коррекции в назальной области невозможно.
Все это ставит под вопрос эффективность нитевых методик как альтернативы хирургическому вмешательству.
3.4. Осложнения после применения липолитических препаратов
Начну с классических ошибок применения 2%-ного дезоксихолата натрия и коктейлей на его основе, предназначенных для коррекции локальных жировых отложений на теле. Косметологи на волне моды «уменьшения размеров носа» нередко применяют недопустимо высокие концентрации солей желчных кислот в деликатной области носа. Необратимые тканевые изменения в результате применения такой «инновации» наступают не так часто и не с момента первой инъекции, что стимулирует «специалиста» на дальнейшую коррекцию. Некрозу предшествуют отек тканей, жжение, зуд, в точках инъекции постепенно развиваются точечные фокусы некроза; исход в некроз происходит в среднем после третьей инъекции. Фокусы некроза носят характер некротических колодцев (рис. 5), пронизывающих вертикально все слои мягких тканей без расширения зоны некроза, как при введении дипроспана, что служит отличительной чертой течения данного процесса, так же как и более быстрый процесс восстановления. Нередко присоединяется вторичная флора, требующая назначения антибактериальной терапии.
Вторичным нежелательным последствием является рубец. Ввиду назначения комбинированной терапии, в частности препаратов на основе ПДРН, рубцы развиваются нормотрофические, не приводящие к развитию грубого эстетического дефекта (опять же по сравнению с тем, что можно наблюдать после применения дипроспана).
3.5. Осложнения после применения незарегистрированных препаратов
Одно из новых веяний – применение незарегистрированных препаратов, в частности поликомпонентного липолитического мезококтейля. Истинный его состав неизвестен и непонятен, по своему действию он весьма схож с препаратом дипроспан, хотя в свободных источниках сети Интернет и циркулирует протокол токсикологического исследования, якобы исключающий ГКС в составе коктейля.
Последствия применения препарата зависят от зоны: в периорбитальной зоне достаточно одной инъекции для развития липоатрофии и атрофии кожи, чрезвычайно плохо поддающихся последующей медикаментозной коррекции; в области крыльев и кончика носа атрофия развивается после 1–3 инъекций, вызывая стойкие изменения ПЖК и кожи в виде частичной атрофии (рис. 6). Чрезвычайно плохо поддается коррекции в течение месяца и более. Реабилитационный период пролонгирован, по течению схож с восстановлением после ГКС в разведении 1:3. Низкая комплаентность обусловлена невысокой эффективностью, дороговизной, длительностью реабилитации. В любом из случаев пациенты остались недовольны препаратом.
4. ОБСУЖДЕНИЕ
Анатомическая сложность назальной зоны, вариабельность паттернов артериального кровоснабжения, чрезвычайная изобретательность косметологов и национальный колорит, помноженный на «авторские техники», создают множество проблем прежде всего пациентам. Желание преуспеть и увековечить свое имя приводит к тяжким последствиям.
Отсутствие единого мнения врачей по поводу альтернативной нехирургической коррекции зоны носа плодит ремесленников на ниве косметологии, зачастую далеких от медицины вообще. Среди их пациентов чаще всего встречаются лица, желающие легко и просто, но главное, «по акции» изменить пропорции и форму носа. Мой опрос не претендует на основательность, но нередко пациентов подкупает именно цена. Тут и встречаются косметолог и будущая жертва телеэфиров. Социокультурный аспект проблемы – в низкой осведомленности пациентов, несмотря на эпоху Интернета. Пациентов привлекает красивый Инстаграм косметолога, его умение пользоваться видеоредакторами, количество подписчиков, а также модный статус тренера, приобретенный после инициации видеокурсами в закрытых сообществах. Нередко купленный диплом или приписка «dr.» служат залогом успеха. Законодательно пациент вроде бы защищен от нелегальных препаратов, но количество ноу-хау в косметологии растет каждый день. Однако провозглашенный лозунг «Колоть может каждый!» реализовал пятилетку за 3 года. Количество колющих эскулапов выросло в разы, в геометрической прогрессии возросло количество осложнений, в том числе и таких, к которым не готовы ни косметологи, ни врачи профильных отделений ЛОР и челюстно-лицевой хирургии. Нередко последние, решая свои специфические проблемы, далеки от особенностей течения косметологических осложнений и лишь усугубляют проблему некорректным лечением или его отсутствием.
Тем, кто помогает пациентам, получившим подобные осложнения, очень трудно вести их, не до конца понимая состав и механизм действия примененного «инновационного» средства.
Еще одна важная (но уже юридическая) проблема заключается в том, что жизненно необходимый в ряде случаев фермент гиалуронидаза под торговой маркой «лонгидаза» не имеет в инструкции указания, позволяющего применять его в случае КИС в области носа или любой другой зоны в целом и, в частности, в необходимой дозировке (12 000 Ед в сутки), что ставит врача на грань нарушения закона. Также отсутствуют четкие клинические рекомендации по ведению косметологических осложнений. Отсюда спекуляции по данной теме, неадекватные дозы препаратов, экзотические, гомеопатические и прочие средства, далеко не всегда имеющие отношение к проблеме.
5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Хочется призвать косметологов, особенно начинающих, следовать только проверенным методикам, применять только надежные лицензированные препараты и инструменты, «не вестись» на новомодные тренды и видео из Интернета. Только это даст вам возможность не причинить вреда вашим пациентам, а действительно помочь им скорректировать имеющиеся эстетические дефекты.
ЛИТЕРАТУРА
Шевкуненко ВН. Атлас периферической нервной и венозной систем. – Медгиз, 1949.