Интегративный подход: когда мы смотрим на пациента комплексно
Ирина КРАВЦОВА, кандидат медицинских наук, главный врач GMTClinic в Москве
Кожа – орган, который может сказать грамотному доктору очень многое. Система ее рецепторов – эндокринных клеток – развивается из тех же клеток формирующегося в утробе матери плода, что и нервная система. Именно поэтому на коже появляются маркеры заболеваний разных органов и систем, а первым врачом, который может заподозрить эти заболевания и направить пациента к профильным специалистам, часто становится дерматолог или косметолог. Угревые высыпания бывают связаны с патологией эндокринной системы, розацеа – с патологиями желудка и кишечника, повышенная растяжимость кожи и раннее старение – с особенностями генетики соединительной ткани. Так что кожа требует очень серьезного отношения и серьезных методов диагностики ее состояния.
Сегодня врач-косметолог использует не только внешний осмотр с помощью лампы-лупы, но и аппаратные методы для осмотра под увеличением (дерматоскопия), определения уровня увлажненности (корнеометрия) и жирности (себуметрия). Эти методы позволяют понять, наблюдается ли трансэпидермальная потеря влаги, оценить эластичность, тургор и тонус кожи как показатели биологического старения (для этого используется кутометрия), изучить особенности микрорельефа кожи и кровообращения у конкретного пациента.
В сложных случаях мы прибегаем к помощи УЗИ, а также МРТ – например, для того, чтобы определить расположение филлеров и материал, из которого они состоят, наличие воспалений и образований в коже и под ней.
Существуют также аппараты с 3D-ви-зуали-зацией изображения с возможностью детально рассмотреть структуру кожи, морщины, пигмент, сосуды, новообразования (всё это с разных ракурсов). В своей практике я каждый день использую подобный аппарат (Vectra); вместе с пациентом мы анализируем особенности строения и состояния его кожи, а также объективно оцениваем эффект процедур. Нельзя недооценивать роль таких методов с точки зрения наглядной демонстрации результата.
Каждому пациенту я составляю индивидуальный план лечения. Выбрать фотоомоложение, лазерную шлифовку, инъекции или достаточно химического пилинга, программы ухода за кожей? А, может, понадобится совместить в одном курсе все эти назначения? Понять это помогут результаты диагностических исследований.
Продвинутым в диагностике и лечении является интегративный подход. Какими хроническими заболеваниями страдает пациент? Есть ли нарушения в микрофлоре кишечника? Как человек питается, в каких условиях живет и работает, занимается ли спортом? Важно знать всё это и многое другое. Мы определяем генетический паспорт кожи, проводим биоимпедансометрию, тесты на пищевую непереносимость, анализируем особенности микробиоты кишечника, содержание микроэлементов и тяжелых металлов в клетках. Корректируя выявленные отклонения, оказываем не просто омолаживающее воздействие на кожу, но главное – способствуем улучшению состояния организма в целом, уменьшению биологического возраста пациента.
Тактика ведения пациента зависит от функционального состояния организма
Анна ПЛЕШКОВА, врач-косметолог GMTClinic в Москве
Современный врач-косметолог имеет в своем арсенале новейшее электронное и компьютеризированное диагностическое оборудование. Эти устройства в цифровом виде измеряют гидратацию, жирность, глубину залегания меланина и состояние микроциркуляторного русла, что дает нам возможность верно поставить диагноз даже в самых сложных случаях.
Однако основополагающими рутинными диагностическими методами, с которых начинается каждая консультация, остаются сбор анамнеза и физикальные методы обследования, включая осмотр. Важное значение придается образу жизни пациента (режим сна, рацион питания, физическая активность, стресс-менеджмент и пр.), наличию хронических заболеваний, удовлетворенности эффектом предыдущих косметологических процедур и т.д.
При осмотре мы оцениваем состояние кожи, исходя из трех важнейших характеристик: текстуры (рельефа), цвета и секреторной активности.
Изучая рельеф, исследуем гладкость и равномерность текстуры, которые определяются темпами процессов ороговения и десквамации, размеры всех «неровностей» на поверхности, включая глубину и ширину пор, рубцов, новообразований и др. Сюда же относят нарушения биомеханических свойств, обусловленные потерей структурной целостности коллагеновых и эластиновых волокон, а также изменение состава внеклеточного матрикса с формированием морщин, борозд, растяжек, дряблости и провисания кожи.
Грубое представление о тургоре кожи дает щипковый тест. Более точную информацию об уровне эластичности обеспечивает вакуумная кутометрия. Высокоточным неинвазивным методом оценки структурных изменений в глубоких слоях кожи является УЗ-сканирование.
При определении цвета кожи мы ориентируемся на два основных параметра: активность процесса меланогенеза и состояние микроциркуляторного русла. Для визуализации пигментированных участков используется сканирование в УФ-спектре. Прообраз современных приборов для фотодиагностики – ручная лампа Вуда. Для выявления пигментных и сосудистых нарушений больше всего подходят современные УФ-сканеры с режимом кросс-поляризации и мексаметрия.
Для анализа секреторной функции кожи, степени ее гидратации, состоятельности эпидермального барьера, активности сальных желез применяются, помимо осмотра, инструментальные методы – корнеометрия, теваметрия, себуметрия и pH-метрия.
На основании полученных данных мы определяем основной тип кожи, ее клиническое состояние (включая гиперчувствительность, обезвоженность, пигментные и сосудистые нарушения), фототип по Фитцпатрику и морфотип старения.
Следующий диагностический этап – оценка функционального состояния организма, от которого в наибольшей степени зависит тактика ведения пациента и эффективность проводимых нами лечебных «интервенций».
К лабораторным и инструментальным методам исследования, составляющим клинический минимум, относятся: ОАК (общий анализ крови); биохимический анализ крови, включая общий белок и фракции, липидный спектр, сывороточное железо и ферритин, витамины 25(ОН)D, B9 и B12, омега-3-индекс, гликированный гемоглобин; определение гормонального статуса (половые гормоны и гормоны щитовидной железы); УЗИ щитовидной железы и органов малого таза.
Нередко именно мы являемся специалистами, которые первыми по состоянию кожи и волос диагностируют те или иные отклонения в работе внутренних органов и систем. Это может быть сухость и шелушение, усиленное выпадение волос при гипотиреозе, гиперпигментация при дисфункции яичников и печени, сниженная регенерация при железодефицитной анемии и т.д.
Еще одним значимым фактором, напрямую влияющим на здоровье кожи, следует назвать нормализацию работы желудочно-кишечного тракта, а относительно новыми и перспективными методами исследования – определение состава микробиоты кишечника методом ГХМС по Осипову и тест на пищевую непереносимость ImmunoHealth.
С точки зрения эффективности anti-age-терапии большое прогностическое значение имеет ДНК-тестирование, которое позволяет определить генетически обусловленную предрасположенность к различным особенностям метаболизма и структуры кожи, что делает такой подход максимально персонализированным.
Таким образом, современный интегративный подход к диагностике состояния кожи можно считать залогом успеха и высокой удовлетворенности как врача, так и пациента результатами терапии.
Клинический случай
Пациентка О., 38 лет. Обратилась с жалобами на пигментные пятна, мелкие морщины и сухость кожи лица, снижение тонуса и дряблость кожи на шее и в области декольте. Из анамнеза выяснилось, что несколько раз в год пациентка посещала солярий для получения «красивого бронзового» оттенка кожи, курит электронные сигареты.
Объективно: кожа сухого типа, II фототип по Фитцпатрику, мелкоморщинистый морфотип старения, тургор и эластичность снижены, на коже лица, шеи и зоны декольте – множественные пятна, местами сливающиеся, от светло- до темно-коричневого цвета, с неровными краями, различной формы; единичные телеангиэктазии в центральной зоне лица.
По результатам лабораторных исследований и генетического тестирования были выявлены следующие отклонения: дефицит витамина 25(ОН)D, омега-3 ПНЖК, повышенное содержание в крови маркеров окислительного стресса (8-ОН-дезоксигуанозина и малонового диальдегида), повышена транскрипция гена COL1A1 (образующийся коллаген обладает худшими механическими свойствами, что приводит к преждевременным признакам старения).
Была выбрана следующая тактика ведения пациентки.
1. Подготовительный этап
• Витамин Е – 200 мг/сут, витамин С – 1000 мг/сут, глутатион – 250 мг/сут, селен – 200 мкг/сут, цинк – 15 мг/сут в течение 1 месяца.
• Прием внутрь витамина D – 1000 МЕ/сут, омега-3 – 950 мг/сут.
• Прием комплексного препарата на основе коллагена в течение 1 месяца.
2. План лечения в клинике
• Курс биоревитализации (комплексный препарат на основе гиалуроновой кислоты).
• Курс мезотерапии (препарат на основе коллагена).
• Курс фототерапии BBL (аппарат Sciton Joule).
После 3 месяцев терапии пациентка отметила значительное улучшение качества кожи: выравнивание тона, повышение ее плотности и упругости.
Необходимо убедиться, что у организма пациента достаточно ресурсов
Марина ГОЛУБЕВА, главный врач GMTClinic в Санкт-Петербурге
Диагностика в косметологии, как и в других областях медицины, имеет большое значение. Начинается она с определения стартовых позиций. Следует провести полный скрининг, убедиться, что у организма пациента достаточно ресурсов для регенерации, построения нового коллагена, стимуляции работы клеток. К такому скринингу относятся: общий анализ крови, биохимический анализ крови (мы обращаем внимание на белок, ферритин, гемоглобин). Далее определяем уровень насыщения организма нутриентами; для этой цели можно применять, например, спектральный анализ волос на микроэлементы. Также необходимо исследовать гормональную систему, в первую очередь – функцию щитовидной железы и половые гормоны.
Уже на этом этапе диагностики мы можем выявить множество отклонений, которые повлияют на результат косметологических процедур.
Еще один современный метод диагностики – генетическое тестирование. Этот метод новый, и его потенциал в практической работе врача-косметолога мы только начинаем раскрывать, однако уже сейчас он несет достаточно много полезной информации для дальнейшего ведения пациента. В генетическом тесте рассматривается набор специ-фичных генов, которые отвечают за состояние эпидермиса и дермы.
Таким образом, благодаря данным этого тестирования мы оцениваем состояние кожи с возможностью прогнозирования изменений, выбора действенных методик, анализа причин неудачных методов коррекции.
Сегодня в косметологии применяются методы исследования, основанные на цифровых технологиях, – они точные и информативные. Например, анализатор Aramo – аппарат, нашедший применение при исследовании волос и кожи. Диагностика включает определение уровня влажности, жирности, пигментации, размера пор, активности сальных желез, глубины морщин, а также состояния кожи волосистой части головы и волос.
Еще один важный метод – УЗ-диагностика. Благодаря современным высокочастотным датчикам ультразвук стал незаменимым помощником при лечении осложнений, связанных с введением филлеров. С его помощью можно визуализировать филлер (оценивается место его расположения, глубина залегания, структура), что принципиально для качественного лечения.
Также можно исследовать состояние сосудов, лимфатических узлов, структуру окружающих тканей, внутрикожные и подкожные образования (липомы, фибромы), инородные тела (например, нити).
Клинический случай
Пациентка М., 45 лет. Обратилась с жалобами на мелкие морщины, тусклый цвет лица, дряблость кожи. Ранее проводился курс мезотерапии с радиочастотным лифтингом. Со слов пациентки, без результата.
Соматический анамнез без особенностей.
Объективно: нормостеническое телосложение, II фототип по Фитцпатрику, тип старения «усталый», кожа сухая, птоз 1–2, тонус, тургор и эластичность снижены. Кожа тусклая, обезвоженная, имеется сеть мелких морщин в области щек, век, шеи.
После сбора анамнеза выяснилось, что пациентка практически не употребляет в пищу животный белок.
Назначено:
• консультация терапевта,
• общий анализ крови,
• биохимический анализ крови,
• определение уровня ферритина,
• анализ крови на микроэлементы,
• исследование функции щитовидной железы.
По результатам обследования выявлена железодефицитная анемия, истощение депо ферритина. Пациентка принимала терапию в течение 5 месяцев, в результате которой контрольные показатели железа и ферритина восстановились.
После этого мы приступили к плану косметологических процедур, который включал:
• курс мезотерапии (аминокислотный препарат Nithya) – 4 процедуры 1 раз в 2 недели,
• ультразвуковой лифтинг Ultherapy,
• введение препарата для стимуляции коллагена Aestefill в канюльной технике.
Спустя 3 месяца после процедур отмечено улучшение тонуса, тургора и увлажненности кожи. Рекомендовано повторить курс через 10–12 месяцев.
Детальная диагностика – это основа основ
Анна ЦЫТОВИЧ, кандидат медицинских наук, врач-косметолог GMTClinic
в Санкт-Петербурге
На приеме мы тщательно собираем анамнез. Важно знать, есть ли хронические заболевания и в каком они состоянии (обострение или ремиссия). Эти данные необходимы, т.к. в период обострения заболеваний все процедуры противопоказаны. Спрашиваем, если ли аллергия, и если есть, то на какие продукты питания, косметику и пр. Также выявляются пищевые привычки пациента. Это необходимо для грамотной коррекции рациона, -назначения макро- и микронутриентов, поскольку все косметологические мероприятия требуют от организма ресурсов для синтеза коллагена и эластина и, конечно же, для восстановления после инвазивных процедур. Соответственно, следует уточнить, принимает ли уже пациент витаминно-минеральные комплексы, коллаген и др.
Принципиальный момент – продолжаются ли у пациентки менструации или наступила менопауза, находится ли женщина на гормонозаместительной терапии (если гормональный фон нормальный, косметические вмешательства обычно дают хороший эффект и проходят без осложнений). Также выясняем, назначались ли какие-то эстетические процедуры и как давно (контурная пластика, тредлифтинг,
УЗ-лифтинг и пр.).
После сбора анамнеза и выявления слабых мест назначаются определенные исследования для более глубокого понимания проблем и грамотного формирования эстетической программы. Детальная диагностика – это основа основ, особенно если пациент ранее посещал другого косметолога и не увидел результата: надо понять, в чем причина, а не повторять те же или другие процедуры с нулевым или неудовлетворительным эффектом.
Примеры лабораторной диагностики, применяемой в практике врача-косметолога
• ОАК, ферритин, витамин В12. Если эти анализы покажут, например, наличие анемии или воспаления, то состояние нужно будет компенсировать, иначе эффект процедур может быть низким или совсем отсутствовать. Принимаются меры для восстановления организма; врач назначает определенные препараты, подготавливая кожу к проведению косметологических мероприятий.
• Функциональные пробы печени (ФПП). Проблемы с печенью могут заявлять о себе стойкой пигментацией или угревыми высыпаниями. Если нарушения выявляются, подключается врач-гастроэнтеролог-гепатолог. И только после коррекции состояния за дело берется врач-косметолог.
• Исследование женского гормонального статуса. Снижение уровня эстрадиола, которое в норме наблюдается при старении женского организма, сопровождается определенными возрастными изменениями кожи. Повышенный уровень пролактина может привести к увеличению массы тела, акне. При необходимости врач-косметолог должен направить пациентку к врачу-эндокринологу, врачу-гинекологу.
• Скрининг функции щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4). При обнаружении проблем обращаемся к врачу-эндокринологу, иначе многие процедуры будут неэффективными, а резорбция введенных косметических препаратов может произойти раньше срока. При выявлении же аутоиммунного тиреои-дита косметологическая тактика и вовсе кардинально меняется.
• ОАМ (общий анализ мочи) назначается в случае, если подозревается нарушение функции почек и/или мочевого пузыря. Оте-ки, которые наблюдаются при почечной недостаточности, несовместимы с косметологическими процедурами. При выявлении таких нарушений требуются консультации врача-уролога и/или врача-нефролога.
• Аппаратная диагностика кожи лица дает возможность определить ширину пор, глубину морщин, степень пигментации, уровень чувствительности. Компьютерный анализ обеспечивает получение следующих расширенных данных: толщина рогового слоя, содержание воды в коже, уровень внутриклеточного метаболизма, микроциркуляции, жирности, тургор кожи и ее упругость, чувствительность, состояние кожи относительно возраста.
Аппарат для SMAS-лифтинга Ulthera System позволяет провести и первичную ультразвуковую диагностику кожи лица. В частности, с ее помощью можно уточнить, нет ли во внутренних слоях анатомических структур филлеров или других элементов, определить состояние сосудов, глубину залегания SMAS, толщину дермы и объем подкожно-жировой клетчатки.
Система визуализации (ультрасонография высокого разрешения глубиной до 4,5 мм) дает врачу возможность подобрать наиболее эффективные методы коррекции, избежать рис-ков. Скажем, при исследовании зоны нижнего века мы можем понять, идет речь об истинной грыже или филлере.
• И, наконец, генетическое тестирование, в ходе которого анализируется более сотни маркеров. Среди рассматриваемых аспектов: особенности формирования рогового слоя и увлажнения; фотостарение (склонность к гиперпигментации, оксидативному стрессу, сосудистым нарушениям); особенности биостарения (синтез и деградация коллагена, эластина, гиалуроновой кислоты, гликирование); воспалительные процессы (склонность к розацеа, куперозу, дерматиту); заживление ран и формирование рубцов; особенности регенерации, метаболизм витаминов. Результаты генетического тестирования позволяют врачу сориентироваться в отношении дальнейшей тактики ведения пациента.
Клинический случай
Пациентка Н., 54 года. Находится в менопаузе на гормонозаместительной терапии (фемостон-1). В течение 5 лет регулярно прибегает к процедурам, направленным на сохранение молодости лица. Со слов пациентки, 4 года назад были введены «филлеры последнего поколения» – в скулы, углы нижней челюсти, нижние веки (в этих областях наблюдается отечность в течение последнего года);
10 лет назад филлеры были установлены в красную кайму губ и область над верхней губой (объем сохраняется до сих пор).
Тонус кожи и тургор значительно снижены, наблюдается пигментация в зоне скул и верхней губы. Пациентка также сообщила, что после биоревитализации папулы рассасываются очень долго. Она предпочитает массажи, маски, легкие аппаратные процедуры.
Хронические заболевания отрицает. Особенности питания: жесткая диета с минимальным потреблением сахара, соли и мясных продуктов. Налицо нарушение пищевого поведения и функции щитовидной железы, подозрение на анемию и проблемы с печенью.
Были назначены анализы:
• ОАК, определение уровня ферритина и содержания витамина D в сыворотке крови, функциональные пробы печени, исследование функции щитовидной железы, УЗИ тканей лица для выявления локализации филлеров и понимания их состава;
• генетическое тестирование по панели «косметология» для определения максимально результативной программы коррекции старения кожи.
Результаты подтвердили низкое содержание гемоглобина, эритроцитов, незначительное увеличение СОЭ, уровень ферритина и витамина D снижен. ФПП – в норме, функция щитовидной железы нарушена в сторону гипотиреоза, повышен ТТГ.
При УЗИ структур лица, выполненном с использованием системы визуализации аппарата для ультразвукового SMAS-лифтинга ULTHERA System, выявлено: в скуловой зоне, углах нижней челюсти, области нижних век визуализируется гиалуроновый филлер – гипоэхогенное образование правильной формы, при давлении датчиком практически не изменяется в объеме. В области красной каймы губ и гладкой кожи над верхней губой – образования гиперэхогенной структуры, что говорит о филлере, который содержит биополимерный наполнитель (фото 1, 2).
Фото 1. Темное продолговатое образование над зеленой линией – филлер на основе гиалуроновой кислоты. Всем филлерам более 2–3 лет, поэтому они приобрели гипоэхогенную структуру (до 6 месяцев, как правило, анэхогенные)
Фото 2. Белесоватое образование над зеленой линией – силиконовый имплантат в области губ (небольшое количество)
При генетическом тестировании обнаружен ген, который может нарушать физиологическое соотношение цепей коллагена, в результате чего образуется коллаген I типа с измененной структурой (он обладает худшими механическими свойствами). Мутация этого гена является фактором риска патологического рубцевания.
Для проведения адекватной терапии были рекомендованы консультации гематолога и эндокринолога. Также был назначен прием коллагена (в жидкой форме в общей суточной дозировке 5 мг) и коллагеновый препарат Nithya внутрикожно и подкожно, прием витамина D в корректирующей дозировке.
Через 3 месяца коррекции состояния организма мы приступили к омолаживающим процедурам. Помимо биоревитализации (выбор был сделан в пользу препарата Profhilo) назначен SMAS-лифтинг на аппарате Ulthera System – 2 раза с интервалом в 3 месяца. На протяжении всего курса проводятся процедуры на аппарате Beautytek Premium и коллагенотерапия внутрь и внутрикожно.
Эффект курса терапии пациентка оценила как «яркий»: кожа уплотнилась, стала более упругой, ее текстура улучшилась (по словам пациентки, «нравится проводить по ней рукой»), тонус и тургор повысились. Пигментные пятна практически исчезли.
Пациентка довольна результатами и продолжает плановую поддерживающую терапию. В результате коррекции дефицитных состояний нормализовалось ее эмоциональное состояние и улучшилось качество жизни в целом.
Путь к высокому качеству жизни начинается с кабинета косметолога
Наталья ГОЛЬТЯКОВА CEO группы клиник качества жизни GMTClinic
Почему путь к высокому качеству жизни часто начинается с кабинета косметолога? Мы имеем возможность обеспечивать профилактику и коррекцию дефицитных состояний задолго до того, как у терапевта появится повод вписать в карту серьезный диагноз. И тем самым зачастую помогаем этот диагноз предотвратить.
При этом клиника эстетики, как и любое другое ЛПУ, выступает гарантом результата, несет ответственность за качество препаратов, нормы дезинфекции, состояние оборудования и квалификацию своих специалистов. Все прочие требования к медицинским учреждениям соблюдаются у нас также строго.
Мы привлекаем беспрецедентно широкий спектр методов диагностики, сочетание которых позволяет получить полную картину о текущем состоянии организма человека. Помимо «классики жанра» применяем 3D-диагностику тканей, фотоспектральный скрининг на тяжелые металлы, витамины и микроэлементы, проводим измерение оксидативного стресса, оценку биологического возраста, работаем с генетическими тестами, анализом микробиоты и т.д.
Наш диагностический кабинет – это такое «окошко в будущее» медицины эстетики и качества жизни. Мы оперативно внедряем новые разработки, если это целесообразно и позволит нашим врачам и пациентам достигать лучших результатов. К слову, фотоспектральный скрининг на тяжелые металлы активно применяется в Европе; в Москве же всего несколько клиник практикуют эту методику.
Мы тщательно изучаем международный опыт в области санаторно-курортного лечения, индустрии правильного питания и пищевых добавок, при необходимости направляем пациентов к квалифицированным смежным специалистам из самых разных сфер медицины. Иными словами, стремимся ориентировать наших пациентов во всем, что касается здоровья и качества жизни.